L’intento della relazione era quello di mostrare le varie differenze tra gli approcci psicoterapeutici che si relazionano con i disturbi sessuali, basandosi soltanto su materiale di recente pubblicazione.
Come già si sospettava la ricerca non è stata affatto semplice per la scarsità di documenti reperibile anche nei grandi archivi di trattazioni scientifiche.
Basandomi essenzialmente su un manuale di sessuologia e su articoli rintracciati nel portale PubMed sono riuscita a centrare il tema unicamente per alcuni disturbi, mentre per altri ho soltanto riportato delle recenti riflessioni trovate.
La trattazione si aprirà con un’introduzione riguardante le basi generali delle terapie in sessuologia per poi continuare con una parte più specifica sulle disfunzioni prima maschili e poi femminili.
Al termine della relazione è presente la bibliografia con i testi consultati.
Le terapie in sessuologia
La patologia sessuale è una condizione complessa che tocca molto spesso tre aree dell’individuo ovvero quella fisica, psicologica e relazionale.
Proprio per questo motivo si sono elaborate tante modalità diverse di approccio che entrano spesso più in un campo rispetto all’altro o provano, con metodologie più olistiche, a toccarli tutti.
Molto spesso, quindi, è la condizione specifica del paziente a richiedere la scelta dell’uno rispetto ad un altro modello.
Tale decisione deve fondarsi su una attenta analisi della domanda.
In linea generale la divisione classica è tra le terapie/psicoterapie brevi e mansionali e le psicoterapie che si basano più sul profondo.
Per quanto riguarda le prime è prevista una concentrazione terapeutica sul sintomo e si fonda essenzialmente sul sensate focus ovvero la focalizzazione sensoriale teorizzata da Masters e Johnson.
In questo caso lo psicoterapeuta affida al singolo, o ancor meglio alla coppia, degli esercizi che partono da una scoperta corporea e dell’eros, per arrivare poi al coito.
Avere dei compiti sessuali da svolgere riduce ampiamente l’ansia da prestazione in quanto è ora il terapeuta il colpevole di un eventuale insuccesso della performance.
Per quanto concerne, invece, le psicoterapie che si spingono nel profondo dell’individuo, esse cercano di ristabilire l’equilibrio nella personalità del paziente promuovendo la risoluzione dei suoi conflitti inconsci.
La psicoanalisi ne è l’esempio più lampante, nonché sicuramente il primo approccio che si è avvicinato allo studio di problematiche sessuologiche.
Il contributo principale parte dagli studi di Freud e le revisioni di Melanie Klein fino ad arrivare a Bowlby.
A livello moderno, psicoterapeuti dinamici utilizzano tale approccio non tanto per la risoluzione immediata del sintomo sessuale, quanto appunto in un’ottica di analisi del profondo per indagarne le cause scatenanti e agire su di esse.
Rimane quindi molto utile per andare a correggere specifici aspetti della personalità del paziente che alimentano le suddette problematiche.
Svela cioè il significato simbolico dei sintomi.
L’approccio strategico integrato, invece, evidenzia come l’ipotesi di trattamento delle disfunzioni sessuali del paziente si costruisce durante la relazione terapeutica stessa così come le varie prescrizioni sessuali da utilizzare.
Importante è il ruolo anche delle prescrizioni di natura relazionale che si intrecciano con le mansioni sessuali attraverso le fasi terapeutiche della conoscenza di sé, dell’altro , il piacere di coppia e l’intimità.
Continuando a scandagliare le varie “scuole” arriviamo alla cognitivo comportamentale.
Anche in questa, il disturbo è visto in un’ottica relazionale e il terapeuta insegnerà alla coppia a identificare i pensieri automatici e le distorsioni cognitive così come a lavorare a un livello sistematico per spiegare la loro mancanza di cooperazione e progresso.
Per la parte più prettamente comportamentale anche in questo caso ci si affida ai compiti diretti e strategie mansionali.
La terapia sistemico relazionale sessuale suggerisce di discutere con la coppia la loro particolare storia sessuale e le fasi critiche attraversate, mentre da un punto di vista più individuale, di analizzare i personali significati del concetto di intimità e desiderio.
Oltre ai compiti da assegnare alla coppia questo indirizzo propone tecniche relazionali da usare in seduta come il genogramma sessuale, tecniche di domanda, analisi e intervento sullo scenario sessuale ideale.
L’approccio Bioenergetico, invece, partendo dal presupposto di salute come concetto unitario fisico e mentale, si relaziona alla sessualità in modo differente.
Si punta a liberare la mente di una persona ed il suo corpo dalle ansie e tensioni sessuali; per essere efficace deve coinvolgere tutto il corpo con esercizi mirati soprattutto alla postura del bacino, del ventre e della respirazione per fare sì che tutto il corpo partecipi al rapporto sessuale completamente.
La psicoterapia della Gestalt, in ultimo, utilizza delle strategie che non sono volte a lavorare sul sintomo, ma sul come l’individuo e la coppia costruiscono la propria intimità e quale funzione ha tale disfunzione nella coppia.
Il cambiamento è visto in ottica comportamentale, cognitiva ed emotiva nel senso che il paziente arriverà al suo obiettivo solo quando avrà modificato la percezione di sé stesso.
Secondo tale scuola, inoltre, vi sono tre momenti più vulnerabili per lo sviluppo delle disfunzioni sessuali: la fase del passaggio dalla convivenza al matrimonio, la nascita di un figlio e il nido vuoto, ovvero la menopausa, andropausa e pensionamento.
Sono stati toccati solo i principali modelli per dare una visione generale delle varie prospettive.
Ora entriamo maggiormente nello specifico di alcune disfunzioni sessuali e le novità in materia terapeutica.
Inizieremo da quelle maschili per poi passare alle femminili.
Disfunzioni sessuali maschili
Desiderio sessuale ipoattivo:
Questo disturbo può essere sentinella di malattie più importanti o riflettere la condizione di salute intrapsichica e relazionale dell’individuo ed è definito come la deficienza o assenza di fantasie sessuali e desiderio per l’attività sessuale che crea stress, sofferenza o problemi relazionali per il paziente.
A livello terapeutico oltre a scelte più mediche che implicano farmaci, l’opzione psicoterapeutica sembra riportare notevoli risultati soprattutto quando si parla di psicoterapia breve.
Si punta a stimolare l’aspetto ricreativo ed edonistico della sessualità rendendo il paziente spesso consapevole dei significati negativi che associa al sesso.
Si cerca inoltre di modificare la tendenza ad inibire gli impulsi erotici e lavorare per il miglioramento della comunicazione tra i partner.
Impotenza:
La disfunzione erettile è l’incapacità persistente a raggiungere e/o mantenere un’erezione sufficiente per avere un rapporto sessuale soddisfacente.
E’ un sintomo che spesso ha un impatto devastante nella vita del paziente e della coppia e può essere campanello di moltissime malattie mediche.
Dopo essersi accertati che c’è una parte dell’eziogenesi relativa alla sfera intima e/o relazionale si tende ad agire con un sostegno o terapia psicologia assieme a altre terapie come quelle orali o la terapia intracavernosa o quella chirurgica.
Un approccio olistico infatti sembra essere il più funzionale prediligendo modelli biopsicosociali.
Nelle tipologie di DE a prevalenza psicologica, spesso si individuano soggetti alessitimici ovvero incapaci di identificare e comunicare le proprie emozioni.
Va da sé quindi, che qualsiasi approccio dovrà soffermarsi molto su tale aspetto.
Anche la relazione di coppia va ben indagata in quanto la DE potrebbe minare il concetto stesso di virilità agli occhi della partner oltre che ai propri.
L’ansia da prestazione e l’indadeguatezza possono contribuire alla genesi dell’impotenza e sono quindi lavorate in terapia per tempi prolungati.
Eiaculazione precoce:
La EP è una persistente o ricorrente attività eiaculatoria prima della, o immediatamente susseguente alla penetrazione vaginale e comunque molto prima che il soggetto lo voglia.
Questo disturbo sembra prestarsi molto alla psicoterapia.
E’, infatti, il disagio su cui sono riuscita a trovare più materiale durante questa mia ricerca.
Molte delle forme di questo problema girano attorno all’ansia da prestazione associata ad una incapacità del controllo eiaculatorio ma non deve essere dimenticato il contesto “coppia” che sembra esserne alla base.
Tra le terapie troviamo quelle più tipicamente comportamentali come la tecnica dello “squeeze”
e lo “start and stop”.
La prima dipende da una pressione sul dotto eiaculatorio quando l’orgasmo sembra inevitabile, ciò inibisce l’eiaculazione provocando però notevole disagio.
La tecnica dello start and stop invece, richiede alla partner di masturbare il compagno fino all’urgenza eiaculatoria per poi fermarsi e, una volta passata tale sensazione, ripartire e rifermarsi di nuovo successivamente.
Si impara così a riconoscere le proprie sensazioni emotivo/corporee ed a controllarle.
Anche gli esercizi di Kegel possono essere utili, serie di contrazioni muscolari dei muscoli pubo coccigei.
La tecnica di allineamento coitale, invece, si basa sul suggerire praticamente una posizione sessuale.
Dalla classica del missionario, l’uomo scivola leggermente più in basso allineando i bacini e facendo sì che il suo pube poggi sul clitoride facendo pressione.
La terapia di Reichianè diversamente basata sull’uso delle sensazioni in terapia invece che lo scambio verbale.
Il terapeuta infatti si pone in una relazione quasi amicale con il paziente che, su larghi cuscini e rilassante atmosfera, riceve un massaggio non erotico come in un role playing.
Anche l’ipnosi, i protocolli di yoga ed i gruppi possono essere tenuti in considerazione.
I risultati migliori sembrano comunque ottenersi quando anche il/la partner dell’EP viene coinvolto.
In generale le strategie del terapeuta sono volte al rinforzare l’empatia e le considerazioni positive su di sé e l’altro, così come il potenziamento della motivazione e l’approfondimento delle discrepanze tra l’essere attuale e l’essere ideale.
Molto del lavoro dovrà soffermarsi anche nello sconfiggere le resistenze del paziente soprattutto grazie all’alleanza terapeutica che si instaura ed al supporto della propria self-efficacy ovvero la convinzione di poter fare e poter essere, e quindi di poter cambiare.
Per quanto riguarda gli approcci alcuni studi cercano di avvalorare la tesi per la quale un approccio di trattamento integrato psicosessuale sembra quello più proficuo.
L’importante è che si tocchino quattro domini fondamentali già prima accennati: l’area cognitiva, l’area comportamentale, quella affettiva e quella relazionale.
Eiaculazione ritardata:
L’ER consiste nella difficoltà di ottenere l’orgasmo durante il coito fino all’incapacità assoluta di eiaculare ovvero l’aneiaculazione.
La patogenesi può riguardare cause psicogene, relazionali e fattori organici e a sua terapia è alquanto ardua.
La terapia sessuologica si è spesso basata in tecniche di masturbazione effettuata dalla partner con introduzione finale del pene in vagina ma può avere spesso delle controindicazioni soprattutto nell’anorgasmia coitale poiché risulta una strategia troppo coercitiva e non contribuisce molto a far superare l’inconscia repulsione per la partner o la non volontà di ingravidarla.
In alcuni casi si utilizza la tecnica del counterbypassing (o “compito delle lamentele” cioè lasciar dare al paziente la motivazione vera del disturbo aumentando le sue consapevolezze) o la tecnica del win-win ovvero la proibizione del coito completo penetrativo per valutare la capacità eiaculatoria con gli altri tipi di stimolazione.
Tali strategie sono spesso promosse dalla psicoterapia cognitivo comportamentale.
All’interno di questo gruppo possiamo anche trovare quegli uomini che per situazioni mediche non eiaculano ma riescono comunque a percepire l’orgasmo; disagio che chiameremo DO o delayed orgasm.
E’ importante sottolineare che quindi il processo di eiaculazione e di orgasmo sono in realtà separati.
il disturbo dell’anorgasmia infatti, è l’assenza di un orgasmo a prescindere dalla presenza o meno di una eiaculazione.
In generale le strategie applicate si fondano anche sulla riduzione della frequenza della masturbazione (in quanto se troppo alta potrebbe far perdere la percezione delle sensazioni al pene), sul cambiamento di modalità masturbatorie, oltre che nell’incremento dell’intimità, riduzione di ansia ed una buona educazione sessuale.
In alcuni casi in aiuto possono venire o alcuni farmaci (come il Bupropione, la Ciproeptadina e l’Amantadina) o trattamenti come il PVS, ovvero Penile Vibratory Stimulation, e l’elettroeiaculazione.
Disfunzioni sessuali femminili
Con l’arrivo del DSM5 le categorie delle disfunzioni sessuali femminili si sono un po’ modificate.
Mentre nel quarto erano suddivise le categorie dei disordini del desiderio e dell’eccitazione, nel quinto esse si ritrovano in una unica famiglia chiamata disturbi del desiderio e dell’eccitazione eliminando il disturbo da avversione sessuale.
I disturbi dell’orgasmo rimangono invariati , mentre quelli relativi al dolore prendono il nome di disturbo pelvico/genitale da dolore/penetrazione e comprendono quindi la dispareunia e il vaginismo.
Disturbi del desiderio e dell’eccitazione
Il desiderio ipoattivo è ovviamente un calo dell’interesse verso le pratiche sessuali e sembra essere la più frequente tra le disfunzioni femminili con un 45% della popolazione che lo ha attraversato almeno in un periodo di vita.
La fase di vita è, infatti, importante poiché eventi come la menopausa o la gravidanza spesso ne sono le cause scatenanti anche per il loro influsso ormonale biologico.
Vanno spesso esaminati inoltre, i casi in cui c’è una sottostante depressione che alimenti tali disturbi.
Disturbi dell’orgasmo, anorgasmia
L’anorgasmia è una persistente o ricorrente difficoltà a raggiungere l’orgasmo nonostante un adeguato stimolo ed eccitamento, che causa distress.
Molte donne infatti, non hanno idea di cosa sia un orgasmo né le modalità per raggiungerlo ed è per questo che molto spesso bastano un paio di incontri a carattere pedagogico per risolvere già una parte del problema, soprattutto ad esempio spiegando l’inutilità della famosa differenza freudiana tra orgasmo clitorideo e vaginale.
La relazione con il partner è fondamentale.
Una buona soddisfazione nella relazione con felicità e stabilità di coppia è positivamente correlata con il numero di orgasmi raggiunti così come una buona comunicazione di coppia.
Alcune delle tecniche usate nella terapie cognitivo comportamentale sono quelle di desensibilizzazione per ridurre l’ansia associata al rapporto sessuale.
La desensibilizzazione sistematica insegna alle pazienti a rilassarsi durante le situazioni erotiche; inizialmente sono usate delle immagini evocative per indurre ansia per poi lavorarci su.
Anche il sensate focus è molto usato.
Si tende cioè a far focalizzare la persona sulle sensazioni poiché molte di loro soffrono di “spectatoring” ovvero si vedono nel rapporto come in terza persona, osservandosi e giudicandosi.
Anche la già nominata tecnica di allineamento coitale potrebbe dare i suoi frutti in questo disturbo.
La terapia di coppia, gli esercizi di Kegel e libri sull’argomento aiutano anche essi il trattamento.
Disturbo pelvico/genitale, dispareunia e vaginismo
La dispareunia è la ripetuta esperienza di dolore genitale durante il coito che può causare l’evitamento delle esperienze sessuali.
E’ spesso accompagnata da rari orgasmi, bassi livelli di eccitazione e desiderio.
La terapia della dispareunia non potrà solo basarsi sulla rimozione del dolore ma dovrà occuparsi di interrompere il ciclo emotivo vizioso che si era instaurato, la rottura dei suoi vecchi comuni schemi mentali.
Le azioni psicoterapeutiche si basano spesso sul rilassamento profondo coadiuvato da farmaci ansiolitici e/o antidepressivi.
Anche la prescrizione di mansioni e lavori a casa specifici possono essere d’aiuto come le già citate tecniche di desensibilizzazione.
Imparare ad individuare tutti i muscoli della piattaforma pelvica e imparare a rilassarli, infatti, può conferire un senso di dominanza della situazione che può sostituirsi alla comune sensazione di “sentirsi usate” che hanno queste donne.
In realtà per questo disturbo specifico non sembrano esserci studi rilevanti che mettendo a confronto terapie mediche e psicologiche diano risultati migliori dell’uno rispetto all’altro.
Anche in questo caso dipende quindi molto dal caso specifico.
Il vaginismo indica, invece, la presenza di uno spasmo involontario ricorrente o persistente dei muscoli vaginali, associato a variabile fobia del coito e angoscia di penetrazione.
Un approccio corporeo alla desensibilizzazione della zona coinvolta sembra essere quello prediletto per questo disturbo che tocca il 2% della popolazione femminile.
I fattori psichici spesso coinvolti riguardano molto spesso dei tabù o inibizioni educative e culturali se non si tratta di casi più gravi derivanti da abusi, violenze o molestie sessuali.
Molto spesso nell’eziologia si ritrova anche un esagerato attaccamento materno o una grande paura di essere “deflorata” o di rimanere incinta.
Ovviamente tutti campi in cui si va a lavorare in una terapia a cui spesso è affiancato l’approccio di Kaplan della dilatazione vaginale ed esercizi della muscolatura vaginale.
Si deve cioè sviluppare un controllo di tali muscoli attraverso i dilatatori di Hagar che riducono il riflesso involontario attraverso l’introduzione di corpi estranei in vagina che aumentano di dimensione a seconda dei progressi della paziente.
Sono dei dilatatori di vari materiali come plastica o silicone, spesso associati a gel lubrificanti o magari a vibratori che facilitano il processo.
Psicologicamente è un disturbo veramente devastante per la donna che non si sente nemmeno più tale e arriva persino a idee che comprendono il suicidio, se non trattato.
Questo soprattutto perché questa serie di disturbi è poco trattata nella formazione medica e quindi passa molto tempo prima che vengano identificati, oltre al tempo già fatto passare dal loro pudore ed il vero terrore anche solo di fare una visita ginecologica.
Per questo è fondamentale fare subito una consulenza sessuologica e poi in caso avviare
psicoterapia molto spesso cognitivo comportamentale o anche basata sull’ipnosi.
Sembrano invece non essere di particolare aiuto in questo caso, gli esercizi di Kegel ed il rilassamento muscolare, così come a livello farmaceutico una associazione con ansiolitici, antidepressivi, sedativi ed anestetici.
Conclusioni
Purtroppo gli articoli scientifici nei portali più famosi non riportano affatto studi recenti comparati tra le varie scuole di psicoterapia per quanto riguarda la cura di disfunzioni sessuali se non quel poco citato, né sui risultati raggiunti da ogni singolo approccio.
Il materiale reperibile è essenzialmente di tipo medico o di confronto tra terapie farmacologiche, chirurgiche e psicologiche, che non interessava la ricerca.
Spero comunque di aver reso un quadro generale e sintetico dei vari approcci e delle possibilità di rapportarsi con un profilo psicologico ai vari disturbi sessuali maschili e femminili.
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